Drahá lékařská péče je jen pro někoho. Ochota pojišťoven platit končí u hranice 1,2 milionu korun

Napsal/a Lenka Kadeřávková 14. června 2019

V posledních letech v České republice přibývá pacientů, obvykle s onkologickým onemocněním, kteří se u své zdravotní pojišťovny marně domáhají léčby doporučené lékařem. Zpravidla jde o drahé biologické léky. Není celkově jasné, na co vlastně mají pacienti během nemoci nárok, kde je hranice, kterou jsou pojišťovny ochotné platit a hlavně – kdo ji určuje.

Marcele Řeháčkové lékaři před sedmi lety diagnostikovali zhoubný nádor vaječníku. U 48leté pacientky také objevili mutaci genu BRCA1, který mnohonásobně zvyšuje riziko rakoviny ženských orgánů, prsu a vaječníků, a mírně zvyšuje i výskyt jiných zhoubných novotvarů v těle.

Nositelem stejné genetické poruchy je mimochodem například americká herečka Angelina Jolie, která v minulosti prodělala několik preventivních operací.

Řada vyšetření u Marcely Řeháčkové ukázala, že rakovina metastázovala v podstatě napříč břišní dutinou, ložiska se objevila ve střevech, děloze, břišních uzlinách i na povrchu kostí, později také na slezině a v játrech.

Během léčby ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze (VFN) Marcela Řeháčková postupně prodělala sedm operací s řadou komplikací. Také si nechala preventivně odstranit prsní žlázy. Třikrát prošla chemoterapií.

Lék za více než milion

Po více než šesti letech terapie onkologové dospěli k názoru, že jedinou optimální léčbou pro pacientku je drahý (roční cena více než milion korun) biologický lék Lymparza (olaparib).

Standardní cestou přes pojišťovnu se k léku v České republice dostat nemohla. Registraci, tedy účinnost i bezpečnost léčivého přípravku, sice již před nějakou dobou schválil tuzemský regulátor, Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), zatím ovšem nerozhodl, za jakou cenu a především zda vůbec jej budou české pojišťovny svým pojištěncům proplácet.

 

 

Lékařské konzilium VFN v Praze proto v květnu loňského roku zažádalo Všeobecnou zdravotní pojišťovnu (VZP), u které je Marcela Řeháčková pojištěna, o výjimečnou úhradu léku pro tuto konkrétní pacientku. Odkázalo se přitom na § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, který umožňuje zaplatit v mimořádném a individuálním případě léčbu standardně nehrazenou.

Podobné žádosti nejsou v ČR ničím neobvyklým, byť je těžké vypátrat jejich přesný počet. Například největší česká pojišťovna VZP s téměř šesti miliony pojištěnců udává, že v roce 2014 proplatila v souvislosti s § 16 léčbu za půl miliardy korun. V letech 2016 a 2017 se částka u těchto mimořádných žádostí zdvojnásobila.

V loňském roce byly v České republice podle odhadů celkem uhrazeny léky podle § 16 za necelé dvě miliardy korun. K těmto mimořádným platbám se níže v článku ještě vrátíme.

S kůží na trh

V případě Marcely Řeháčkové ovšem žádost o mimořádnou úhradu nepomohla. VZP loni v červnu odmítla její léčbu proplatit a svůj postoj nezměnila ani při odvolání, o kterém rozhodla o měsíc později.

Ve svém rozhodnutí zástupci pojišťovny mj. uvedli, že „pacientka může být pečlivě sledována a v další fázi paliativní systémové terapie léčena chemoterapií.“ VZP také zpochybnila účinnost léčby a odvolala se na jednu z fází realizované klinické studie, která se lékem zabývala.

Pacientka se rozhodla bojovat, svůj případ dopodrobna zveřejnila v médiích a také podala žalobu k soudu proti správnímu rozhodnutí VZP. Společně s ní v médiích vystoupil také její lékař, onkogynekolog David Cibula, vedoucí Onkogynekologického centra VFN v Praze.

Poukázal mimo jiné na špatnou interpretaci výsledků klinické studie ze strany VZP. „Tato studie přinesla doklady o největším efektu v léčbě ovariálního karcinomu za posledních 30 let a díky tomu také získala úhradu jak v Severní Americe, tak v Evropě,“ uvedl lékař. Zdůraznil i sporné morální hledisko celého případu.

„Hlavní etický problém vidím v tom, že pojišťovna jako alternativu nabízí nicnedělání, čekání a sledování, což není alternativa. Ta studie prokázala, že je tam obrovský rozdíl mezi tím, když čekáte (léčíte pacienty placebem – pozn. red.), anebo léčíte olaparibem,“ konstatoval již dříve v rozhovoru pro DVTV David Cibula.

Jak funguje systém úhrad

Tento případ měl nakonec pozitivní rozuzlení v červenci 2018, kdy SÚKL schválil standardní úhradu léku z veřejného zdravotního pojištění pro české pacientky s podobným onkologickým nálezem.

Marcele Řeháčkové je od září 2018 lék Lymparza lék hrazen z veřejných prostředků, podle posledních informací rodiny se cítí velmi dobře a hladina jejích onkologických markerů poklesla na nejnižší úroveň od začátku onemocnění.

V podobně těžké situaci se ovšem ocitají minimálně stovky dalších pacientů v ČR. Na jednu stranu od lékařů vědí, že lék, který by jim mohl pomoci, existuje. Zároveň narážejí na fakt, že pojišťovny léčivo nehradí a sami si jej platit nezvládnou.

Na jakou hrazenou léčbu máme vlastně nárok? A především v jaké cenové hladině?

Podmínky úhrady léků v České republice reguluje zmíněný zákon č. 48/1997 Sb. O tom, zda budou pojišťovny standardně proplácet ten který konkrétní lék, rozhoduje SÚKL, a to zpravidla na návrh farmaceutické firmy, která přípravek vyrábí, respektive distribuuje na český trh.

SÚKL především porovnává nově příchozí léčivo se stávajícími variantami terapie na trhu. Od roku 2013 se také regulátor řídí metodikou, pomocí níž hodnotí nákladovou efektivitu léku, kdy zkoumá jeho přínos (zlepšení kvality a délky života vyjádřené parametrem QALY – Quality Adjusted Life Year, tj. rokem života v perfektním stavu) a celkové náklady něj.

České republice se ustálila tzv. hranice ochoty platit na částce 1,2 miliony korun / QALY. Jinými slovy, stát je ochotný zaplatit pacientovi ročně léky za cenu nepřesahující 1,2 milionu korun, jestliže mu přinesou rok v plném zdraví navíc.

Tato hranice vychází z doporučení WHO a odpovídá zhruba trojnásobku HDP na hlavu v ČR. Jak uvedla tisková mluvčí SÚKL Barbora Peterová, dle předchozí analýzy správních řízení SÚKL splňuje tento parametr 97 % léků.

Vzácná onemocnění propadají systémem

Ten zbytek, tedy zhruba 3 % léčiv, však systémem propadá. Patří mezi ně zejména léky na vzácná onemocnění a takzvaně vysoce inovativní léčivé přípravky (VILP). Vzácných onemocnění existuje celá řada, zhruba 6000 diagnóz, ale s jednotlivými nemocemi se potýká vždy jen velmi malá skupinka pacientů (méně než jeden případ z 2000 osob).

Jen u málokterých takových chorob mají lékaři k dispozici účinnou léčbu, a tam, kde ji mají, je zpravidla velmi drahá. Je to dáno především tím, že trh (počet nemocných indikovaných k léčbě) je velice omezený, avšak vývoj léčiva zůstává stejně nákladný jako u ostatních nemocí.

Mezi extrémně drahá léčiva patří například Spinraza (nusinersen), terapie pro jednoho pacienta přijde ročně na zhruba 15 milionů korun. Jde o jediný lék určený k zmírnění spinální muskulární atrofie, která se v České republice týká necelých 200 pacientů.

Při této vrozené nemoci dochází k ochabování svalů, což ztěžuje možnost pohybu, později znemožňuje dýchání a polykání. Spinraza je v České republice registrovaná od roku 2017, o možné standardní úhradě zatím SÚKL jedná. Pacienti mohou pouze zkusit zažádat pojišťovnu o mimořádnou úhradu dle § 16, případě o zařazení do klinické studie. Výsledek je pochopitelně nejistý.

Rekordní pacient za 74 milionů

Naopak z veřejného zdravotního pojištění jsou hrazené preventivní léky pro hemofiliky, byť jejich cena u těžce nemocných také dosahuje astronomické výše. Jak uvedl letos v dubnu mluvčí VZP Oldřich Tichý, z řad hemofiliků se loni rekrutoval vůbec nejdražší pacient, za jeho roční léčbu zaplatila více než 74 milionů korun.

Konkrétně užíval lék na srážlivost krve Novoseven (eptakog alfa) v kombinaci s dalšími dvěma léčivými přípravky. Jak je možné, že v tomto případě pojišťovna hradí léky z veřejného zdravotního pojištění?

Jak říká mluvčí SÚKL Peterová, lék vstoupil do systému úhrad ještě Kategorizační komisí před rokem 2008, tj. předtím než pravomoc stanovovat ceny a úhrady přešla na SÚKL. Nicméně SÚKL později v rámci revize jeho úhradu zachoval především s ohledem na to, že jde o léčivo „pro pacienty ve velmi vážném zdravotním stavu, kde jiná alternativa zpravidla není dostupná“.

Přesnou strukturu plateb za „rekordního“ pacienta nemá redakce k dispozici, nicméně více než 70 milionů skutečně šlo na úhradu léků.

Jak vyplývá i z těchto dvou případů, hranice mezi tím, co ještě je hrazené, a co už nikoliv, je velmi tenká. Kromě všech popsaných hledisek hraje roli především čas, tedy jak dlouho jsou léky na trhu a také jaké podmínky u regulátora, respektive plátců dokáží vyjednat odborné lékařské společnosti.


V pokračování textu v pondělí 17.6. se budeme dále věnovat situaci kolem léků na vzácná onemocnění. Píšeme mj. o neoficiální analýze dokazující, že pokud onemocníte rakovinou či jiným závažným onemocněním a potřebujete speciální léčbu, standardně z pojištění nehrazenou, vyplatí se být spíše klientem některé z menších pojišťoven.

Líbil se vám tento text? Pokud nás podpoříte, bude budoucnost HlídacíPes.org daleko jistější. A zabere vám to maximálně jednu minutu...Přispět 50 KčPřispět 100 KčPřispět 200 KčPřispět 500 KčPřispět 1 000 Kč

LockPlatbu on-line zabezpečuje Darujme.cz

Čtěte též

Reklama

14 komentářů

  1. Petr Kaminsky napsal:

    Pomohly by nejak nadstandardy? A moznost (pri)pojisteni? Z americkych filmu ma clovek nekdy (v podobnych pripadech) pocit, ze vsechno skonci jako pravni bitva, jejihoz konce se pacient nemusi dozit.

    • petrph napsal:

      Bohužel, nadstandardy by to „vyřešily“ právě tímto způsobem, že by si pacienti tyhle milionové položky připláceli sami. ***
      A s připojištěním nepočítejte, právě takové rizikové pacienty by žádná rozumná pojištovna nepřipojistila, to by se jí hrubě nevyplatilo..

      *** V tom je právě ono riziko propagandy pro podporu nadstandardů. Sice se do médií uvádějí drobné položky které se zdají zbytečné (a rozdíl je možná v tisícikoruně), jenže aby to mělo nějaký potřebný finanční efekt by to postihlo právě ty potřebné pacienty s drahými léky (za desítky, stovky tisíc), s tím že „standard“ na dožití jim přece stačí..

  2. Oskar (hanák z Hané) napsal:

    K tomu jen poznámka : finance pojišťoven jsou omezené, ale touha farmaceutických firem po zisku je neomezená.

  3. Oskar (hanák z Hané) napsal:

    Dodávám , že léta jsem před důchodem pracoval v jedné takové jako vedoucí výroby.

  4. liberal shark napsal:

    Dobrý článek, žhavé téma. Takhle by měli pracovat všichni novináři.

  5. Nemec napsal:

    Nějak tomu nerozumím. Na účinné léky nejsou peníze. Nemocnice jsou čím dál více zadlužené. Ale pojišťovny mají na kontě miliardy. To čekají až je komunisti znárodní ? Pro sebe.

    • petrph napsal:

      Víte, ono je to skutečně těžko popsatelné, takže bych to zkusil bodově rozepsat.
      1) To že zdravotní pojištovny dostávají na konta miliardy je princip jejich činnosti. Skutečně, za rok se vybere na zdravotním pojištění (včetně plateb státu za neaktivní osoby) zhruba 260 miliard..
      2) Ale tyto peníze zdravotní pojištovny vyplácejí během roku za zdravotní péči..Jim z toho nezbude nic..
      3) Pouze mají ze zákona (z zákona, zlrazňuji) nárok na určené procentíčko z těch plateb, které si mohou (a klidně předem) strhnout na svoje náklady a odměnu. Ne víc, a nemohou si pro sebe „nechat“ ani to co by „ušetřily“ na pacientech-
      4) Tudíž – a asi to nebylo v článku dost zdůrazněno, to co pojištovny ušetří na těch odmítnutých léčbách, vyplatí na jiných. A o tom, které léčby to jsou, nerozhodují pojištovny, ale státní vyhláška.
      5) Tedy pokud se do toho nezapojí nátlakově média nebo soudy, které jim to nařídí. Jenomže, zase, to co zaplatí ty pojištovny navíc, mohou zase ušetřit jen na jiné zdravotní péči. Třeba že potom zruší smlouvy s desítkami lékařů, omezí peníze pro nemocnice a podobně..
      6) Protože – jak doufám chápete, investoři těch pojištoven to ze svých soukromých peněz dotovat nebudou :))
      7) Ještě možná takovou poznámku. Nebylo by tak hrozné, kdyby komunisti sebrali pojištovnám těch pár miliard co by měly aktuálně na kontě. Protože, pokud by dál zachovali ten systém, už příští měsíc by těm pojištovnám přišly další platby z pojištění
      Horší by bylo, kdyby naopak pravičáci zrušili ty pojištovny úplně a řekli ať si najednou každý platí své zdravotní potřeby (včetně léků) ze svého. To bych označil přímo za lékařský fašismus.

    • Oskar (hanák z Hané) napsal:

      To myslíte vážně, nebo jste četl jen nadpis?

  6. petrph napsal:

    Mimochodem, nepřehlédl jsem něco? Přece v článku se píše v kapitole „Jak funguje systém úhrad“
    , cituji „Podmínky úhrady léků v České republice reguluje zmíněný zákon č. 48/1997 Sb. O tom, zda budou pojišťovny standardně proplácet ten který konkrétní lék, rozhoduje SÚKL, ( Státní ústav pro kontrolu léčiv )… atd (i to další je důležité,..).
    Neboli, jestli to chápu správně nikoliv zlá pojištovna, ale toto je dáno ze zákona.
    Potom ale nechápu proč by o tom měl rozhodovat soud. Soud přece má soudit právě ->podle zákona<-, a nikoliv v rozporu s ním.. Jistě, existuje zde vyjímka, pokud Ústavní soud rozhodne že nějaké zákonné ustanovení je protiustavní, může ho zrušit, nic víc..

  7. Michal Medved napsal:

    Tak jsem si vzpomněl na Dr. Galéna. A jeho boj. A také na ty, kdo že 7’5 miliardy obyvatel světa nemají žádnou lékařskou péči zdarma. Je to většina lidstva na planetě. A stačilo by, aby léky, které mohou zachránit život nebyly cenově pro tu většinu nedostupné. Chyba je v honbě za ziskem, v mamonářství na úkor života lidí, v ziscích akcionářů výrobců léčiv.

    • petrph napsal:

      právě že upomínáte od Čapka jen toho Galena, což je silně protiválečné dílo, které jiné konflikty neřeší.
      Ale doporučil bych si najít někde v knihovně takové jeho drobné futuristické dílko, Továrna na absolutno.. Které vyznívá v některých pasážích až parodicky, jenže odhaluje tu smutnou pravdu. Když odbouráte onen zištný byznys, tak nebude nic, ani potraviny, ani produkty, ani ty léky. Nebude je nikdo ani vyvíjet, ani vyrábět, ani někam dovážet, a distribuovat lidem.

  8. Pavel Liška napsal:

    Tak si to shrneme. Požadujeme úroveň lékařské péče a dostupnost nejmodernější techniky. Nejnovější léky. Špičkové lékařské kapacity. Prostě to nejlepší co je momentálně známé. A to vše za zlomek nákladů obvyklých jinde ve světě. Bez spoluúčasti pacientů. S platy lékařů na čtvrtině obvyklého odměňování jinde v blízkém sousedství. O sestrách ani nemluvě. To je prostě Mission Impossible. To nezmanažeruje žádný génius. To je prostě proti přírodním zákonům. Něco jako perpeetum mobile. Proč si pro případ onemocnění jako v článku nemůžu platit připojištění?!! To mi hlava nebere….

    • petrph napsal:

      Víte, možná že se pletu, ale Vy se přece připojistit můžete a to komerčním připojištěním u nezdravotní pojišťovny. Nebo ne?

      • Pavel Liška napsal:

        Nevím. Žiji v přesvědčení, že to možné není. Komerční pojišťovny nabízí pojištění na to, že když vážně onemocnim, tak mi budou proplacet nějakou náhradu mzdy nebo podobně. To samozřejmě mám. Ale, že by někdo nabízel úhradu potřebných lékařských nákladů tak jak je to zmíněno v článku, tak to v ČR myslím nejde. Když tak mne opravte. Díky.

Přidávání komentářů není povoleno
Reklama