Dlouhotrvající válka zasahuje i do duševního zdraví Ukrajinců. Přestože jejich odhodlání a motivace zvítězit je podle profesora psychiatrie Jiřího Horáčka stále vysoká, ve válečném stavu výrazně roste počet vážných psychických poruch. Nejde přitom jen o vojáky, ale také například o traumatizaci žen znásilněných ruskými okupanty. „Právě sestavuji tým českých odbornic, psychoterapeutek, které mají zkušenost z války v bývalé Jugoslávii,“ přibližuje aktuální pomoc Ukrajině v rozhovoru pro HlídacíPes.org Jiří Horáček.

• 

  Jiří Horáček, vedoucí Centra pokročilých studií mozku a vědomí při Národním ústavu duševního zdraví. Foto: se souhlasem Jiřího Horáčka

  Jak jste se cítil, když jste byl na přelomu dubna a května na Ukrajině?

Nejel jsem tam s jinými očekáváními, než že to bude náročné. Ale nakonec jsem se tam cítil velice excitovaně. Ta situace byla nesmírně zajímavá, protože účastnit se tamního společenského dění přímo během války a být svědkem toho, jak jsou Ukrajinci fakt odhodlaní tu válku vyhrát, byl mimořádně pozoruhodný zážitek. Na to, že tam je válka, mi atmosféra připomínala sametovou revoluci.

• To zní pozitivně, ale jak tu situaci hodnotíte coby odborník na duševní zdraví?
  

Je velmi komplikovaná a byla komplikovaná už před invazí. Už před rokem 2022 vykazovala Ukrajina vysoký počet lidí, kteří jsou zasaženi duševními problémy, ne-li přímo psychiatrickými onemocněními. Statistiky to odhadují až na třetinu populace. To je jedna z nejvyšších prevalencí duševních poruch v Evropě. A od začátku té druhé válečné vlny, která začala loni v únoru, se mluví o tom, že je tam devět milionů duševně nemocných lidí z čehož dva miliony trpí vážnými psychickými problémy jako je posttraumatická stresová porucha, bipolární porucha a další. Situace je vážná a to, co jsem si dříve plně neuvědomoval, je, že se do tohto aktuálního stavu promítá i fakt, že válka tam neběží poslední rok a půl, ale od roku 2014. Už tato část konfliktu měla dopady na psychické zdraví. To se kumulovalo během následujících let a vyvrcholilo během druhé fáze ruské invaze.

Relikt sovětské doby

• Předtím se to neřešilo?

No, ne úplně úspěšně. Ukrajina má centralizované zdravotnictví, což by bylo v pořádku, kdyby nekladlo důraz primárně na hospitalizace a nemocniční péči. Jde o starý relikt ještě ze sovětské doby. Moderní trendy kladou důraz na psychiatrickou léčbu v komunitě, mimo lůžková zařízení. Zároveň ukrajinská psychiatrie je výrazně podfinancovaná. Na Ukrajině se dávalo na duševní zdraví jen asi dvě a půl procenta všech zdravotnických nákladů, což je skutečně velmi málo. Evropský průměr je okolo čtyř procent a vyspělé státy do této péče investují ještě daleko více. A pak také většinu zdravotní péče si na Ukrajině pacienti platí hotově v okamžiku, kdy přijdou k lékaři. To je strukturální problém, který si žádá reformu.

• Jak je na tom Ukrajina v psychiatrii personálně?

Statistiky říkají, že je tam devět psychiatrů na sto tisíc obyvatel, což by ještě šlo. Pro srovnání: v Česku je to dvanáct psychiatrů na sto tisíc obyvatel. Problém je v tom, že tamní psychiatři jsou soustředění hlavně v nemocnicích nebo na klinikách, ale je tam výrazný nedostatek klinických psychologů a hlavně sociálních pracovníků, na které moderní péče o duševní zdraví klade velký důraz. Jsou to oni, kdo mají za cíl integrovat nemocné do společnosti a podporovat je v návratu z duševního onemocnění ke zdraví. Uvádí se, že sociálních pracovníků je tam jen asi 0,3 procenta na sto tisíc obyvatel. Takže to ukazuje, jak špatná byla situace už dříve, a s válečným stavem se to pochopitelně zhoršilo. I vzhledem ke skutečnosti, že od začátku války Rusko podniklo přes šest set útoků na různá zdravotnická zařízení.

Ta válka s sebou přinese i velmi ‚vyoperované‘ chirurgy, protože nyní čelí něčemu, co nemá od první světové války obdoby. Přinese i špičkové experty na následky psychických traumat.

• Vy už jste v jiných rozhovorech říkal, že toto celé má i jistou pozitivní stránku. Podle vás nyní Ukrajina získává obecně ve zdravotnictví zkušenosti, které tamní péči do budoucna změní natolik, že oni budou učit nás. Dokážeme tu změnu pozorovat v přímém přenosu? 

Generace ukrajinských studentů a mladých lidí, kteří dělali demonstrace na Majdanu a nakonec zajistili demokratický vývoj po roce 2014, se dostala velmi rychle do vedoucích pozic a výsledkem je poměrně progresivní vláda, která je nejen schopna se úspěšně bránit, ale taky zajistit jistou flexibilitu systému během války. Ministři, náměstci, ale i ředitelé nemocnic a primáři, tyto pozice běžně zastávají mladí lidé, kteří se rychle učí a hledají adaptivní strategie, jak zajistit chod státu v době války, kdy ekonomika Ukrajiny spadla o třicet procent. A ačkoli to není tak jednoduché, tak se snaží i o proaktivní podporu psychiatrické péče. Takže zvou odborníky ze zahraničí, zavedli desítky komunitních týmů, které školí odborníci ze Západu, spolupracují s Koalicí Světové zdravotnické organizace (WHO) pro duševní zdraví a snaží se ze sebe dostat to nejlepší, rychle se učí. Stále ale platí, že jde o mladé lékaře, psychology, kolegy, kteří nemají tolik zkušeností z podobných situací z minula.

Miliony nových vážně nemocných

• Když se podíváme na válečné konflikty moderní historie, vidíme, že válka má na psychiku vojáků i celé společnosti zásadní dopady. Ať už jde o posttraumatické stresové poruchy, deprese, ale i nárůst závislostí či sebevražd. Jsme schopni ty následky měřit již v průběhu války, nebo musíme počkat až skončí, abychom si dokázali udělat ucelený obraz?

Samozřejmě snaha spočítat to již nyní je nezbytná. Poměrně kvalifikovaný odhad WHO uvádí, že čistě vlivem invaze v únoru loňského roku se na Ukrajině objevilo devět milionů nových případů takzvaných vážných duševních poruch, mezi které je zahrnuta bipolární porucha, schizofrenie, ale především následky traumatu. Pochopitelně tedy traumatizace válkou vede zásadně ke zvýšení již tak vysokého počtu lidí, kteří strádají s psychickými problémy. Zvlášť to zasahuje některé vybrané skupiny, které jsou mimořádně zranitelné, jako kupříkladu vojáky a veterány, ženy, seniory či členy nejrůznějších minorit a LGBT, s čímž je na Ukrajině vzhledem k velmi tradiční společnosti stále celkem problém. Co se týče sebevražd, není to tak jednoduché, protože během výrazně negativních zkušeností, jako je válka, většinou nestoupá počet dokonaných sebevražd v průběhu, ale spíše se objevuje zvýšený počet sebevražedných myšlenek. To je dost citlivý indikátor toho, že klima ve společnosti je prostě špatné.

• Když se řekne zdravotnická péče během války, tak mě jako první napadne chirurgie a řešení akutních fyzických zranění následkem ozbrojeného konfliktu. Jaké místo ve válce, o které se mluví jako o zákopové, má ve skutečnosti psychiatrie? 

Samozřejmě chirurgie, včetně amputační chirurgie a protetiky, jsou zcela jasně na prvním místě z naprosto pochopitelných důvodů. Takže když jsme byli v západní části Ukrajiny, ve Lvově, tak jsme viděli, jak tam rostou chirurgické kliniky a nemocnice zaměřené na chirurgii, popáleniny a protetiku. Skutečně na ulicích je vidět velké množství lidí, kteří ztratili končetiny. To je dáno charakterem té války, kdy je také velké množství zranění ze zákopů. To navíc vede k tomu, že se válečné rány  infikují, což je ale zásadní problém. Navíc celosvětově stoupá rezistence na antibiotika, jejichž účinnost klesá a na Ukrajině je to zásadní problém, protože přestala fungovat de facto úplně. Proto se hledají nové cesty a klade se zvovu velký důraz na sterilitu při ošetření chirurgických ran, jelikož spoléhat na antibiotika, jak tomu bylo dříve, nelze.

Motivují lidi, ať žijí do jisté míry normální život. Takže i večer jsou plné ulice lidí, kteří si chodí posedět, chodí do restaurací, smějí se a někdy i společně zpívají

Takže přijde zraněný voják a lékaři se snaží primárně zachránit jeho život. Během rehabilitace, třeba po amputacích, přichází na scénu psychiatři a psychoterapeuté, protože v podstatě všichni tito zranění mají posttraumatickou stresovou poruchu. Ukrajnští kolegové se pak snaží vybavit všechna chirurgická oddělení psychologickými týmy, které mají okamžitě aplikovat nové přístupy léčby traumat. To je dobře, protože dříve bývala tato oblast obecně ve válkách většinou podceňována. Jde o problém se zásadními dopady na člověka. Jak jsem říkal, ta válka s sebou přinese i velmi „vyoperované“ chirurgy, protože nyní čelí něčemu, co nemá od první světové války obdoby. Válka na Ukrajině také přinese špičkové experty na následky psychických traumat, kteří to řeší nejen u veteránů, ale i třeba u obrovského množství vnitřních uprchlíků.

• Mohl byste jen krátce popsat, s čím se potýká člověk, který trpí posttraumatickou stresovou poruchou?

Je to velmi devastující onemocnění. Člověk prožije jednu nebo několik výrazných stresových situací, typicky autonehodu, znásilnění, bitevní stres a podobně. To vede k tomu, že se vytvoří vzpomínka, která se spojí s velmi silnou negativní emocí. Ta v tom prostoru nervového systému v podstatě zamezí schopnosti prožívat jiné emoce. Tento člověk pak je emočně prázdný, a většinou se cítí jakoby v neustále stejné šedivé náladě. Jediný okamžik, kdy má silný emoční výkyv, přichází se vzpomínkou na dané trauma. Tomu se pak většinou snaží vyhýbat, ale to není dost dobře možné, protože ona vzpomínka visí v prostoru psychiky, kde dělá paseku, objevuje se třeba ve snech během spánku. Zároveň zmíněné zploštění emocí je velký problém, protože člověk ztrácí prožitek smysluplného života. Emoce k životu potřebujeme, abychom cítili, že život za něco stojí a mohli jsme o to usilovat. PTSD proto vede k dramatickému zvýšení rizika rozvoje závislostí, protože lidé, kteří tím trpí, si chtějí od této tíživosti ulevit a hledají řešení v alkoholu nebo drogách. A léčba je velmi složitá. 

Přenos traumat jako při holokaustu

• Jak podle vás přistupuje ukrajinská politická reprezentace k tématu duševního zdraví?

Ministerstvo zdravotnictví má přímo náměstkyni pro oblast psychických následků války, která jednak vede kliniku pro veterány v Lisové Poljaně, což je klinika orientovaná především na posttraumatickou stresovou poruchu. A jednak se stará o prevenci dopadů války na duševní zdraví na úrovni celé společnosti. Je to zajímavé, protože také její zásluhou (a jejího týmu) byla vytvořena vládní strategie, která má předcházet demoralizaci a depresivitě populace.

• Co si pod tím mám představit? 

Motivují lidi, ať žijí do jisté míry normální život. Takže i večer jsou plné ulice lidí, kteří si chodí posedět, chodí do restaurací, smějí se a někdy i společně zpívají. Samozřejmě o půlnoci mají komisní hodinu a všechno se zavírá, ale do té doby je cílem mimořádně chytré vládní strategie, aby ta města žila. Kdybyste přijel do centra Kyjeva, připomínalo by vám to náplavku v Praze v nejlepší době, kdy vrcholí léto. Proto atmosféra není úplně tíživá, ale spíše energizující, přestože tam samozřejmě jsou zranění bez končetin a lidé s duševními problémy.

• Co se děje s mozkem člověka, který je občanem státu, který je téměř rok a půl obětí vojenské invaze? 

Děje se tam spousta věcí. Bezesporu dlouhodobá traumatizace a stres, což nepřispívá psychické pohodě, což v mozku vede k celé řadě negativních konsekvencí spojených s působením stresových hormonů. Také však dochází k jisté adaptaci a zvyknutí si na situaci, takže se snižuje třeba reaktivita kupříkladu na varování před nálety a stoupá počet lidí, kteří do krytu nejdou.  

Míra stresové odpovědi pochopitelně závisí na tom, kolikrát ten stres byl vyvolán. Největší je na začátku, ale postupně klesá. Toto zvyknutí si na situaci může usnadňovat i aplikace, která hlásí každý nálet, včetně možnosti odhadu, o jakou raketu asi jde. Musí ji mít v telefonu nejen každý občan, který je na Ukrajině, ale třeba i my jako návštěvníci. Říká lidem, kam mají jít do krytu a jak rychle, takže se pak v té situaci lze naučit do jisté míry žít. Nicméně jde o permanentní stres a vysokou míru nejistoty a výrazně sníženou schopností predikovat, co bude v budoucnu. To je velmi toxické pro nervový systém a zvyšuje riziko úzkostlivé poruchy, které mohou vést k depresi a nárůstu sebevražedných myšlenek. A zároveň je tady mezigenerační předávání traumatu…

• Jako v případě holokaustu? 

Ano, zkoumalo se to především u potomků lidí, kteří prošli koncentračními tábory za druhé světové války. Následky traumatu mají tendence se předávat přes generace. Jde o věc, která byla objevena relativně nedávno, a říká se jí transgenerační přenos. Souvisí se modifikacemi DNA následkem negativních životních událostí, což prakticky vypadá tak, že když někdo prožije dlouhodobé trauma, tak to předá dalším generacím, podle současného poznání až do třetí či čtvrté generace potomků. 

• Takže i proto je potřeba ta traumata řešit okamžitě… 

Ano, nejde totiž jen o zlepšení duševního zdraví jednotlivce, ale i několika generací po něm.

• Co se bude těm lidem za tři generace dít?

Můžou to být různé věci, ale většinou se popisuje větší riziko rozvoje depresivní poruchy, úzkostí či celková nejistota ve světě. To jsou právě charakteristiky syndromu holokaustu.

Česká zkušenost z války v Jugoslávii

• Jak s tím vším může pomoct konkrétně Česká republika?

Když je nějaký problém v zahraničí, tak v medicíně již není obvyklé, že by se nemocní vozili sem. To platí jak pro psychiatrii, tak popáleniny nebo chirurgii. Neosvědčuje se to, komplikací není jen rizikový transport nemocných, ale i infekce, které mohou udělat velký problém českým nemocnicím. Proto je strategičtější vozit odborníky do postižených oblastí a proškolit místní odborníky. Osobně spolupracuji s lékařskou fakultou v Kyjevě a s dalšími pracovišti, se kterými vyvíjíme nové léčebné postupy nebo zavádíme léčebné postupy, které byly specificky adaptovány pro krizi na Ukrajině. A jak už jsem říkal, je tam mnoho mladých odborníků, kteří odvádí skvělou práci a učí se rychle, ale chybí jim zkušenosti z jiných situací, které potřebují jistou erudici a osobní zkušenost. 

• Můžete být konkrétní?

Jde třeba o následky znásilnění ukrajinských žen ruskými vojáky v okupovaných oblastech. Práce s traumatizací tohoto typu je extrémně náročná a většina psychoterapeutů ani u nás to neumí dostatečně řešit. Právě sestavuji tým českých odbornic, psychoterapeutek, které mají zkušenost z války v bývalé Jugoslávii, kde se s tímto tématem naučily pracovat. Připravujeme strukturovaný program, kdy se v pár krocích budeme tyto zkušenosti snažit předat tak, aby ukrajinští psychoterapeuti věděli, jak terapeuticky pracovat s psychickými následky znásilnění, kterých tam jsou podle odhadů tisíce. 

• Máme nějaká data, jak často se to děje a kolik žen se stalo během války obětí znásilnění? Jde pro ně nepochybně o tak těžké téma, že to v sobě mnohé z nich budou raději dusit…

Tyto statistiky nemáme k dispozici a vycházím pouze z citovaných čísel. Na Ukrajině se nyní během války statistiky málo publikují ze strategických důvodů a jak říkáte, nebyly by ani přesné, protože tam již před válkou byl strach způsobený stigmatizací psychiatrie. Jde z velké části o pozůstatek sovětské doby, kdy psychiatrické potíže byly považovány za stigma a psychiatrie byla dokonce zneužívána proti disidentům a podobně. Mimochodem, v Rusku je psychiatrie takto zneužívána i nyní. Češi jsou ve snižování stigmatizace duševních potíží napřed. V posledních dvaceti letech jsme udělali v osvětě a„zcivilnění“ tématu duševních potíží velký posun. Ukrajina tak daleko není, a to se promítá i do tématu sexuálního obtěžování.