Řada okresních nemocnic v Česku bojuje o přežití. Bez zásadní restrukturalizace se nejsou schopny uživit a zajistit lékařský personál. Jenže změny v regionech naráží na značný odpor místních obyvatel. Kde jsou příčiny krize malých nemocnic a jaké jsou možnosti problémy řešit?

„I když od pádu komunismu letos uplyne 30 let, tak je zdravotnictví vnímáno veřejností jako něco, co stojí mimo rámec normálního tržního prostředí a občanské společnosti. Je jednodušší podepsat petici a demonstrovat než otevřít peněženku a svoji nemocnici podpořit finančně nebo jí poskytnout své služby jako dobrovolník, jak se to zhusta děje na západ od nás,“ říká v rozhovoru pro HlídacíPes.org lékař Pavel Vepřek, člen představenstva Nemocnice Plzeňského kraje a někdejší poradce ministra zdravotnictví.

Nezájem mladých doktorů? Nedivme se

Provozovatelé malých i středně velkých nemocnic si asi nejvíce stěžují na to, že jim chybí lékařský personál. Kam vlastně všichni ti lékaři mizí, když podle zpráv Ústavu zdravotních informací a statistiky je zatím lékařů dostatek a spíše je ohrožena ambulantní sféra, zejména praktičtí lékaři?

Lékařů máme ve srovnání s ostatními zeměmi EU dostatek, ale protože je zaměstnáváme méně efektivně, tak je o ně rostoucí nouze v méně atraktivních oblastech. Neefektivita není jenom v často zmiňované administrativní zátěži, ale zejména v samotné organizaci péče. Máme o polovinu více ambulantních specialistů, ústavní pohotovost zajišťuje více lékařů než kdekoli jinde, nemocnice jsou využívány jako nízkoprahová zařízení sociální péče a služby poskytované praktiky, ambulantními specialisty a nemocnicemi nejsou vzájemně provázány. Když k tomu připočteme fakt, že nikdo organizaci péče nekultivuje, tak se nemůžeme divit, že lékařskému dorostu se do českého zdravotnictví nechce.

Ve velkých, státních nemocnicích ovšem o lékaře nouze není, a to přesto, že mají nižší platy…

Fakultní nemocnice, přes všechny své neduhy, nabízejí prostředí, ve kterém se dá stále dělat špičková medicína, což je pro významnou část lékařů důležitější než finanční ohodnocení. Začínajícímu lékaři umožňují získat kvalifikaci na místě, bez nutnosti za vzděláním cestovat. Ve fakultní nemocnici jste součástí většího kolektivu, který vám ulehčuje každodenní rozhodování nad pacienty. Samozřejmě, že prostředí velkého města také hraje velkou roli.

Výhody práce v menších zařízeních, ke kterým patří osobnější přístup k pacientům, samostatnost a třeba i větší propojení s okolním prostředím, berou za své ve chvíli, kdy není jasné, jakou roli vlastně tyto nemocnice budou v budoucnosti hrát. Nejistota není dobrý náborový prostředek.

V čem se vlastně liší práce lékaře v malé nemocnici a ve velké? Napadá mě například, že tzv. na okrese by lékař měl být větší univerzál, což jde ovšem proti současnému trendu vzdělávání lékařů.

To máte naprostou pravdu. Náš systém postgraduálního vzdělávání je orientován na rozvíjení specializovaných znalostí, nikoli na univerzalitu a schopnost kvalitní diferenciální diagnostiky. Jeho nastavení je formováno reprezentanty odborných společností, kteří jsou sice hvězdami ve své specializaci, ale potřeby regionální medicíny jsou jim vzdáleny. Například v Nizozemí se hlavní důraz ve vzdělávání terénních lékařů klade právě na schopnost rychle se rozhodnout, zda má pacienta léčit na místě, nebo jej neprodleně odeslat na specializované pracoviště.

Jen přeplácení to nezachrání

Navíc se zdá, že problém dostat lékaře do menší nemocnice s léty graduje, čím to je? 

Máme špatně nastavený systém financování zdravotních služeb, který praktické lékaře spíše odrazuje od provozování aktivní medicíny a přesouvá zbytečně moc péče na ambulantní specialisty. V nemocničním prostředí brání potřebné restrukturalizaci péče a nepreferuje kvalitní a efektivní zařízení. Současně se nemění organizace práce v nemocnicích, a tak se jejich problémy v čase postupně prohlubují.

Pacienti jsou situací dezorientovaní, a i když podepisují petice za zachování své regionální nemocnice, tak se svými vlastními zdravotními problémy jezdí do center. To vše vede ke zhoršování ekonomické situace regionálních nemocnic a k nejistotě stran jejich dalšího osudu. K těmto problémům, za které si zdravotnictví může samo, přistupuje i dopad generační obměny. Mladí lidé si více váží volného času a platí, že čím menší nemocnice, tím více času tráví lékaři ve službách. Atraktivita malých nemocnic tak dále klesá.

Provozovatelé nemocnic přiznávají, že situaci řeší přeplácením lékařů, což se týká i těch patřících pod Nemocnici Plzeňského kraje. Primář v jedné z vašich nemocnic si přijde až na dvojnásobek toho, co by dostal například ve vinohradské nemocnici v Praze. Jinými způsoby lékaře nedokážete zaujmout? 

Mohl bych tu propagačně vyjmenovat všechny kroky, které podnikáme, abychom přitáhli dobré lékaře do našich nemocnic, ale upřímně jsem přesvědčen, že jedinou cestou je systémová změna, která dá regionálním nemocnicím jasnou budoucnost a dlouhodobou perspektivu. My na těchto změnách na regionální úrovni pracujeme a jsme připraveni je prosazovat i na národní úrovni. Věřím, že společně s prvními uskutečněnými kroky začne stoupat atraktivita našich nemocnic, které lékařům nabídnou možnost dělat dobrou medicínu v přehledném prostředí. (Nemocnice Plzeňského kraje plánuje spojit tamní nemocnice do jednoho celku a v jednotlivých špitálech vytvoří vždy konkrétní specializované oddělení, které bude obsluhovat víceméně celý kraj – pozn. red.)

Malé nemocnice pochopitelně na takto vysoké platy (200 tisíc a více pro primáře oddělení) nemají. Provozovatelé nemocnice v Sušici, Penta Hospitals, například uvedli, že v roce 2017 platy lékařů spolkly 100 % veškerých výnosů od zdravotních pojišťoven. Co s tím?

Každá normální firma by v této situaci buďto ukončila činnost, nebo podstoupila zásadní restrukturalizaci. Ve zdravotnictví je situace složitější, ale ekonomická pravidla jsou stejná. Jediným řešením je přizpůsobení struktury poskytovaných služeb reálným potřebám obyvatel regionu a vyjednat se zdravotními pojišťovnami jejich finanční krytí.

Praha má víc lůžek než Vídeň

Nicméně restrukturalizace, případně ukončení činnosti nemocnic v regionech vzbuzuje obrovské emoce, místní se brání peticemi atd., jako například aktuálně v Sušici. A to přesto, že většina z nich raději navštěvuje větší a stabilnější, byť vzdálenější špitály.

I když od pádu komunizmu letos uplyne 30 let, tak je zdravotnictví vnímáno veřejností jako něco, co stojí mimo rámec normálního tržního prostředí a občanské společnosti. Je jednodušší podepsat petici a demonstrovat než otevřít peněženku a svoji nemocnici podpořit finančně nebo jí poskytnout své služby jako dobrovolník, jak se to zhusta děje na západ od nás. Absence jasného a srozumitelného vtažení občana – pacienta do ekonomického rozhodování ve zdravotnictví vede ke korupci a neefektivitě. 

Má Česká republika skutečně tak hustou síť nemocnic ve srovnání se zahraničím?

Z pohledu statistiky máme v republice o 8000 více akutních lůžek, než je evropský průměr, ale při bližším pohledu není problém v jejich počtu, ale spíše v jejich struktuře a využití. Pokud se srovnáváme se svým nejbližším okolím, tak se od něj rozmístěním a počtem nemocnic zásadně nelišíme. Třeba v Rakousku mají nemocnic více, 278, oproti našim 189, rozdíl je ale ve velikosti těch centrálních. Zatímco ve Vídni disponují fakultní nemocnice dohromady 2 600 lůžky, v Praze se jenom FN Motol s Všeobecnou fakultní nemocnicí složí na 3120 lůžek. U nás došlo společně s potřebnou centralizací specializované péče i k centralizaci té běžné, což zvyšuje celkové náklady zdravotnictví a zhoršuje dostupnost péče v regionech.

Jakou tedy vidíte do budoucna roli malých nemocnic, aby to bylo personálně i ekonomicky udržitelné?

Pokud nedojde k systémové změně ve zdravotnictví, která povede k efektivnějšímu hospodaření s jeho prostředky a ke zvýšení orientace na potřeby pacientů, tak se bude zvyšovat „drogová“ závislost malých nemocnic na krajských penězích, následovaná jejich zánikem. Tím by naše společnost utrpěla nenahraditelnou škodu, protože dostupnost zdravotní péče je jedním za základních kritérií při volbě místa k bydlení. Malá nemocnice moderního typu by měla svému okolí zajišťovat širokou škálu ambulantních služeb a ve své lůžkové části nabízet základní akutní péči a zázemí chronickým pacientům z regionu. Její provoz by měl být úzce provázán s lékaři pracujícími v terénu a chodem celé komunity.

Trend v některých malých nemocnicích je třeba provoz jednodenní chirurgie místo té lůžkové. Je ambulantní chirurgie optimální?

Určitě, jen se pro to musí vytvořit potřebné podmínky. Jak z hlediska úhrad, tak v zajištění bezpečnosti pacienta po provedeném výkonu. Zavedení jednodenní chirurgie neznamená jen poslat pacienta z operačního sálu místo na nemocniční lůžko rovnou domů. Její poskytování znamená používat rychle odeznívající anestetika a mít vypracovaný a do praxe zavedený algoritmus řešení případných komplikací. Ve světě se v režimu jednodenní chirurgie provádí 60 % chirurgických výkonů, u nás jen kolem 10 %. To je také jedna z příčin, proč máme více akutních lůžek, než je zvykem v EU.

Jak zachránit regionální nemocnice

Další petice se v současnosti týká nemocnice v Litoměřicích a byla namířena proti převodu zařízení do soukromých rukou. Místní se bojí zejména omezení té části stávající péče, která není ekonomicky lukrativní. Může si to vlastník dovolit, není vázán smlouvami od pojišťovny?

Poskytovat dlouhodobě nelukrativní péče je ekonomický nesmysl, bez ohledu na typ vlastnictví. Z hlediska našich zákonů je za dostupnost zdravotní péče odpovědná zdravotní pojišťovna a je tedy na ní rozhodnout, zda konkrétní typ péče zajistí svým pojištěncům jinde, nebo zda její úhradu přizpůsobí reálným nákladům.

Je v tomto ohledu dobře nastavený systém pojišťoven, pokud jde o výkony hrazené z veřejného zdravotního pojištění v lůžkové péči? Obecně se ví, že provoz některých oddělení není pro provozovatele/vlastníka výhodný a naopak…

Systém není nastavený dobře. Chyba vznikla v dávné minulosti, kdy se vytvářelo ocenění jednotlivých výkonů. Některým odborným společnostem se podařilo vybojovat vysoké úhrady, jiné v tomto neuspěly a od té doby se táhne problém lukrativních a nelukrativních výkonů. V normálním prostředí by se to rychle srovnalo, v našem systému se tak děje jen zvolna.

Nespravedlnosti sazebníku mělo v nemocnicích vyřešit zavedení DRG (diagnosis-related group – klasifikační systém klinických případů v lékařství, který slouží jako podklad pro finanční ohodnocení výkonů, pozn. red.), které se již třetí desetiletí zavádí a výsledek je stále v nedohlednu. Není chybou vlastníka nemocnice, že se přizpůsobuje nastaveným podmínkám, a tím zhoršuje dostupnost péče, ale toho, kdo tyto podmínky nastavuje. Pokud nechceme jen přihlížet, jak se nám postupně zdravotní péče v regionech rozpadá, pojďme začít věci měnit k lepšímu.