Lékař, emeritní ředitel Masarykova onkologického ústavu a také senátor zvolený za ČSSD Jan Žaloudík je expertem na boj s rakovinou. V poslední době je jednou z oblíbených tváří některých médií a také sociálních sítí kvůli svým názorům na onemocnění Covid-19. Níže však nabízíme rozhovor obecně o medicíně a z oboru, jemuž se na rozdíl od virologie a epidemiologie skutečně v praxi věnuje.

Ukázku z knižního rozhovoru Protože bloudíme, je o čem mluvit, který vedla Jaroslava Sladká s Janem Žaloudíkem, publikujeme se souhlasem nakladatelství Vyšehrad.

Jaký je váš pohled na po staletí se vyvíjecí vztah lékař-pacient, který se nyní mění spíše na vztah obchodní, tedy vztah klient-zákazník?

Zaváděním termínu „klient“ do medicíny si hodně nabíháme. Lékaři i pacienti. Obě strany tímto termínem pouze ztrácejí a vztah vulgarizují. Rozdíl je podobný jako mezi láskou či důvěrným přátelstvím a návštěvou hambince s hodinovým klientským vztahem. Kdo si to chce postavit takto, má to mít, ale štěstí nedojde. Klient či zákazník zní v medicíně nově, pokrokově a jakobínsky revolučně. Projevuje se to pak i v módním oslovování lékařů, primářů a profesorů „pane Nováku“, což známe stále častěji od mediálních yuppies. Novák to zajisté bez útrapy unese, ale ztrácí oslovující. Mohl o jeho zdraví pečovat doktor, primář či profesor, takto to zmákne nějaký Novák. Ale jak libo — náš zákazník, náš pán.

Na druhé straně nepokládám za přijatelné, aby lékaři oslovovali pacienty „dědo“, „bábi“, „mladíku“, „nešťastníku“ nebo „vy s tou kýlou“, ale zajisté ani „milostivá paní“ či jinak co je jakkoli hrané nebo neslušné. Všichni lidé mají jména, případně profese s tituly a vztah důvěry a vzájemné úcty netřeba nabourávat šaškováním, protože zpravidla jde o situace nekomfortní, nepříjemné, nezřídka vážné i stresující. Proto je důstojná laskavost a empatie vždy na místě.

Vztah lékař—pacient vždy byl a bohužel i zůstane asymetrický, nikoli však jen ve znalostech a dovednostech, ale v rozdílnosti pozic při řešení zdravotního problému. Proto je potřeba dávat najevo maximální možnou symetrii jak nejvíce to lékař dokáže. Je však věcí profesní vyspělosti lékaře, aby odhadl, kdy to má být vztah partnerské symetrie nebo kdy pacient více touží po jisté dávce paternalismu a vlastní odpovědnost za svá rozhodnutí chce více sdílet. Komunikačně je medicína určitě více umění než pouhé řemeslo.

Mluví se o vztahu lékař – pacient, méně již o vztahu lékaři – pacienti…

Nemoc a její léčení je na jedné straně velmi osobní a individualizovaná záležitost, na druhé straně jen jedna z mnoha podobných událostí v systému péče o stejné nemocné. Systém je buď dobrý, solidární, ekvitní, dávající všem rovnou příležitost a stejnou péči, nebo staví na různé dostupnosti pro různě platící a postavené, má velmi různou úroveň kvality. Pak je tedy neekvitní. Vztah lékařů a pacientů bude v obou systémech odlišný. Dá se říci, že lékaři se stávají spíše odlišnými. Buď se blíží modelu Alberta Schweitzera či Lékařů bez hranic nebo modelům z televizních seriálů a reklamních billboardů privátních superklinik. Upracovanost a ustaranost je dekoračně nevábná, takže usmívat by se měli všichni bez rozdílu, ač některým do smíchu zrovna být nemusí. Patří to k profesi a odráží se to pak i na vztahu lékař–pacient v jednotlivých případech. V našem evropském kulturním okruhu se však má udržovat spíše ekvita a komplementarita než selektivita a excentricita, byť některé vábí. Leč zvlčíme-li, potlučeme se dříve či později navzájem. Slovy, činy i nedůvěrou. O úpadku morálky a etiky nemluvě.

Lékař se má podle mého názoru trvale snažit kultivovat svůj vztah k pacientům také odpovědným přístupem k zajišťování solidárního a ekvitního systému péče, dostupného všem a trvalým úsilím o vlastní kvalifikaci a kompetenci. I on se pak cítí zdravěji. Zdraví je z definice nejen komfort fyzický, ale i duševní a rovněž sociální. Tak to vidím zdaleka nejen já, ale naštěstí i většina kolegů lékařů a celá Světová zdravotnická organizace, čili WHO.

Pokud se pacient rozhodne nastudovat část medicíny, nic proti tomu. Potrvá mu to nicméně déle než pár večerních posezení u internetu, bude muset odlišit fakta od reklamy a pitomostí.

A z druhé strany – jak pohlížíte na tzv. přeinformovanou pacientskou veřejnost, generaci, která je vyškolena doktorem Googlem a magistrou Wikipedií?

Zběžná poučenost nemocného ze záplavy informačních zdrojů nepochybně do vztahů i pocitů zasahuje. Poučenost je určitě správná, neznamená však orientaci. Můžete mít přístup k mapě, ale netušíte-li, kam jít, a pletete si sever s jihem, duše se trápí a bloudí. Pokud se pacient rozhodne nastudovat část medicíny, nic proti tomu. Potrvá mu to nicméně déle než pár večerních posezení u internetu, bude muset odlišit fakta od reklamy a pitomostí a i potom mu ještě budou chybět praktické zkušenosti z řady jiných případů a souvislostí. Pacient si pročte pár webových zdrojů a jakoby dohání za jeden dva večery, co lékaři studují a praktikují léta. Někdy není snadné se domluvit, zejména je-li pak lékař tlačen do pozice pacientem zkoušeného individua, aby byla dokázána jeho neznalost té či oné webové stránky.

Informace o lecčems z patofyziologie, diagnostiky a léčby nemocí jsou webově všem dostupné. Leccos chybí, leccos přebývá, něco je dobré znát, leccos je zavádějící. Doktor Google a magistra Wikipedie nejsou samy o sobě anděly ani ďábly. Stávají se tím či oním až v rukou konzumenta dychtícího po poučení anebo nepoučitelného domýšlivce. Informovanost pacientů obecně podporujeme, ale neradno ji nechat jen na internetu či médiích. Na druhé straně lékaři nemají být sekta kněží, která svá tajemství střeží a skrývá za latinou. Bez snahy o osobní šíření evangelia bychom asi neslavili onen červencový svátek věrozvěstů na Moravě, kteří se snažili, aby věrouka nezněla jen v latině a pro kněžskou potřebu. Při chybějící diskuzi a nemoudré interpretaci zvěstovaného se ovšem neslaví a hrozí, že budeme utlučeni kamením létajícím z obou stran, vědecké i laické.

Jak se díváte na zprávy o stále nových lécích proti rakovině, které jsou v médiích poměrně frekventované a čtenářsky jistě vděčné, ale mnohdy spíše kontraproduktivní vzhledem k následným zklamáním pacientů, kteří se k nim upínají…

Když se to namlouvá veřejnosti z nějakých marketingových nebo reklamních důvodů, není to možná od věci – živit naději. Takový je už svět, že chce stále vítězit, věřit a doufat. Ale nejhorší je, když se to namlouvá a nekriticky děje uvnitř vědecké komunity. Nadšení je jistě dobrým hnacím motorem pokroku. Zároveň by se však mělo ale kriticky hovořit i o tom, co a proč v daném případě fungovat nemusí. Není-li jen přání otcem myšlenky a předčasného objevu.

Tohle myšlení jsem převzal při pobytu v Británii, kde byl mým šéfem bývalý editor British Journal of Cancer, poté vedoucí jednoho z oddělení Patterson Cancer Institute, doktor Michael Moore, hodně chytrý a zkušený pán, který mě v mnohém ovlivnil. Říkal: „Když chceš udělat zde v Británii dobrou vědeckou práci, vezmi si nějaký americký projekt, sepiš na něj zdůvodněnou kritiku a věř tomu, že to bude perfektní věc, která určitě vyjde.“

Americká věda se od britské a pak i eurokontinentální skutečně v mnohém liší. Někdy je to úspěch za každou cenu, jindy příliš mnoho účelovosti a leckdy méně kritičnosti. Není to tolik vidět, protože výzkumný a vývojový potenciál USA je kvantitativně stále obrovský a nové poznatky jsou od počátku profesionálně šířeny. Navíc je pro vědce i prodejce vždy snazší mít mateřskou řeč angličtinu než svahilštinu, finštinu nebo češtinu, neboť ve vědeckém světě se vše oznamuje anglicky. Trpí tím dokonce i Francouzi, Španělé, Němci nebo Číňané, jichž je také nemálo.

Skutečný pokrok v medicíně se v praxi děje lineárně, spíše po pětiletkách, a desetiletkách než ze dne na den a měsíce na měsíc, jak se to někdy prezentuje. Vždyť i Nobelovy ceny se rozdávají spíše za úspěchy dřívějších let, které jsou už opakovaně prověřeny. A po deseti letech se stejně musíte i svůj obor z poloviny zase přeučit, právě kvůli těm novým poznatkům.

Existují samozřejmě promyšlené strategie firem, kdy jsou náklady i zisky propočítány dlouho dopředu včetně dalšího předjímaného vývoje použití léku.

Do jaké míry ty obrovské náklady výzkumu potom odpovídají výsledku a ceně konkrétního léku, pomocí kterého se dosáhne například u pacienta s určitým druhem karcinomu prodloužení přežití o jeden měsíc?

Medicínský výzkum se jistě netýká jen léků. Ale věnujme se teď jim. Novinky se chystají velmi dlouho dopředu a krystalizují z teoretických a experimentálních poznatků, které různě vyzrávají v linii výzkum – vývoj – inovace. Pracoval jsem dva roky ve Wistar Institute ve Filadelfii, kde probíhal excelentní výzkum a vývoj monoklonálních protilátek a vakcín pro protinádorové využití. Seděl jsem ve čtvrtém patře, kde jsme měli laboratoře, a za námi kousek dál byl dlouhý úsek místností s mnoha obrovskými mrazáky, naplněnými vzorky monoklonálních protilátek.

Psal se rok 1991 a už tehdy vlastně bylo vše podstatné připraveno k tomu, aby se tyto preparáty postupně dostávaly do praxe o dvacet let později a řadu z nich nyní užíváme i u nás. Je za tím také hodně různých neveřejných jednání o licencích, prodejích a předprodejích práv na další vývoj, výrobu, preklinická a klinická zkoušení mezi firmami, které musejí disponovat značným kapitálem, aby si to mohly dovolit. Jsou to vesměs firmy nadnárodní a u nás tento proces můžeme sledovat jen zpovzdálí. Naše národní farmaceutické firmy, jako byla třeba Spofa, Lachema či Léčiva, skončily už před mnoha lety v oparu dějin a také u nás teď konzumujeme jen blaho léků dovážených.

Někdy se však ani na oné vysoké úrovni nezadaří či dojde ke „střelení kozla“ jak se po moravsku říká. Špatný odhad, něčí hloupost nebo prostě složitý problém. V oněch pensylvánských laboratořích jsme tehdy na začátku devadesátých let testovali také okruh protilátek, které měly pomoci v léčbě nádorů tlustého střeva a konečníku. Když jsem se vrátil, přišla věhlasná firma s preparátem zvaným edrecolomab, který byl z této líhně, a zahájila s ním v USA i zde po Evropě halasně velkou klinickou studii.

Měli jsme se jí rovněž účastnit, ale já z onoho testování před pár lety v USA věděl, proč právě tento přípravek nemůže fungovat. Samozřejmě, že hlas nějakého kluka z Brna nemohl být slyšen a spíše se firemní experti divili, cože si troufám něco namítat, když jsem z venkova, mám se nechat poučit a být nadšen budoucí novou léčbou jako oni. Zanedlouho pak byla klinická studie zastavena, když se po dvou až třech letech ukázalo, že přínos novinky není v této indikaci žádný. Ale dost to stálo.

Uvádím to zde proto, že do nákladů za nové úspěšné léky firmy se obvykle promítají také náklady na léky, které v testech neuspěly a ukázaly se jako neúspěšné. Také proto ceny těchto nových preparátů dramaticky narůstají a spějí k neudržitelnosti financování z veřejného pojištění, o to méně pak z vlastních kapes. Hovořil jsem zde o lécích, které spadají do kategorie označované jako biologická nebo inovativní léčba, případně protinádorová imunoterapie. Někdy jsou tato označení spíše marketingová než přesná, zpravidla jde o receptorově cílené preparáty.

Jak chápat to, že výzkum je exponenciální a přínos lineární?

Pokusím se to vysvětlit na příkladu – z dvaceti přípravků s předpokládaným léčebným účinkem se po preklinickém a klinické testování uchytí pro praxi třeba jen jeden. Ale ono bylo hodně práce i s těmi dalšími. Samotná produkce třeba monoklonální protilátky je docela levná, technologie to není už nyní nijak převratná, jde o pouhý imunoglobulin nebo jen část s vazbou na specifický antigen či receptor. Ale jak bylo zmíněno, onen vývoj, zejména to, co se investovalo do ostatních přípravků, které se ukázaly neúspěšné, se musí ve finále vrátit na léku úspěšném. Tedy devatenáct neúspěšných pokusů se promítne do ceny toho jednoho úspěšného. To je jeden z hlavních problémů nejen konečné ceny novinky, ale i efektivity celého úsilí.

Firmy už také řadu let nijak nezveřejňují kalkulační listy, tedy co skutečně stojí mzdy, chemikálie, přístroje a jaká je celková režie. Neuvádějí ani, zda započítávají jen náklady minulé nebo už i budoucí na projekty teprve zahajované. Na to poukazuje třeba i farmakoekonomická sekce Organizace evropských onkologických ústavů, kde se stále více porovnávají rozdíly v nákladech mezi státy, ale hlavně dramaticky rostoucí ceny léků v porovnání s jejích skutečným přínosem.

Existují samozřejmě promyšlené strategie firem, kdy jsou náklady i zisky propočítány dlouho dopředu včetně dalšího předjímaného vývoje použití léku i jeho modifikací a vlivu konkurence. Období licence na originální lék však jednou skončí, lék se stane generikem přístupným pro prvovýrobu i jinde, zpravidla zlevní, ale celkové zisky klesnout nemohou, nemá-li se omezit další vývoj a existence firmy.

Farmaceutické firmy ostatně často různě fúzují, zanikají i vznikají, právě v závislosti na svém portfoliu, pozici na trhu a nových nápadech. I když je to málo průhledná ekonomicko-podnikatelská politika, dostupnost léků a inovací na ní stojí a státy na to mají pramalý vliv. Státní podniky na takový vývoj nemají, takže novinky zatím stále zajišťují privátní firmy, spíše tedy nadnárodní korporace. A leccos se přitom daří.

Celá Česká republika je v mnohém pro nadnárodní koncerny a korporace malým segmentem, když vyvážejí také do lidnatých zemí napříč světem.

Jak tedy najít cestu k tomu, aby byl lék u konkrétního pacienta opravdu účinný a i z pohledu ekonomiky se „vyplatil“?

Pakliže se má něco takzvaně vyplatit, je třeba se ptát komu. Výrobci, distributorovi, správcům veřejných zdrojů, nesprávně nazývaným pojišťovnami, pacientovi, lékařům, nemocnici, majitelům nemocnice, státu? Že by stejnou měrou všem, je skoro nemožné, postačí, když jakousi měrou skoro všem. Lépe než jen jednomu. Cesty odhalování nerovnováh a nastavování rovnováh tu nepochybně jsou a snažíme se v tom také něco dělat. Skoro pořád, věřte mi.

Rezervy dosud máme ve sdílení nákladů – cost sharingu – či sdílení rizika – risk sharingu. Pro vysvětlení uvedu příklad ke sdílení nákladů nebo rizik – půjdete do obchodu a budete si chtít koupit žárovku, buď si ji odzkoušíte nebo budete automaticky předpokládat, že bude fungovat, a ona funguje. Ale představte si, že oficiálně prodávají žárovky s tím, že z deseti žárovek budou fungovat dvě, to je tak jedna ku pěti, ale nepoznáte která a žádná zkoušečka k dispozici není. Ukáže to až její instalace doma. Takže když si budete chtít s jistotou doma rozsvítit, musíte si jich koupit pět nebo více, abyste se statisticky dostali k té jedné svítící. To přijde každému absurdní a z takového obchodu by zajisté bez nákupu odešel. Ale toto je realita při volbě léku, kde není znám receptor, respektive prediktor účinnosti.

Takový lék pak celkově přeplácíme, protože z pěti pacientů významně prospěje třeba jen jednomu. A tak se chceme a máme s výrobci bavit o sdílení rizika. Buď je tedy cena léku pětinová, nebo zaplatíme dodatečně při účinnosti a firma nepožaduje platby za ty neúčinné případy. Pokud lék v daném případě nefunguje, neznamená to, že je špatný, ale pro daného pacienta se zkrátka nehodí. Na hrazení neúčinné léčby se tedy podílí farmaceutická firma, sdílí riziko, respektive náklady. Takto jednoduché to ovšem vždycky není, protože výrobci se tomu pochopitelně brání, a také jsou situace, kdy je lék účinný jen částečně nebo omezeně po krátkou dobu.

Zkušenosti s uplatněním modelů risk sharingu mají už více v západních zemích, třeba i v Rakousku, kde je tento postup zaveden v řadě lékových indikací, protože se do vyjednávání zapojuje i stát jako garant dostupnosti lékařské péče. V praxi to znamená, že je indikovanému pacientovi podáván určitý lék po dobu dvou až tří měsíců, a pokud zabere, léčbu platí pojišťovna a není žádný problém. U nás jsme v tom zatím velmi pozadu a stát se zpravidla jako garant dostupnosti zdravotní péče přímo v jednáních neangažoval, teprve se to učí. Tam, kde se to nenaučí, to mají pochopitelně výrobci léků snazší, takže sami na jednání nenaléhají.

Jednotlivé nemocnice, hlavně ty menší, v tom mnoho nezmohou. Je to pro firmy příliš malý segment, ostatně i celá Česká republika je v mnohém pro nadnárodní koncerny a korporace malým segmentem, když vyvážejí také do lidnatých zemí napříč světem.

Na druhou stranu je tak či onak vývoj nových léků obrovským přínosem a posunuje hranice možností medicíny, byť jsou někdy velmi křehké. Platit by se mělo jen za léky, které léčí, za žárovky, které svítí, sekačky, které sekají, za vlajky, které vlají. Ne však za ty, z nichž léčí, svítí, sekají nebo vlají jen některé, trochu, někdy a občas.