Drahá léčba je vždy sázka na nejistotu: na koho se dostane, a na koho ne. Rozpočty zdravotních pojišťoven nejsou nafukovací, a tak je v případě úhrady inovativní, účinné a často nákladné léčby vždy potřeba udělat dělící čáru a rozhodnout, kterým pacientům pojišťovny daný lék z veřejných peněz uhradí, a kterým ne. Vede to i k absurdním závěrům, jako je pokyn pojišťoven, že u většiny pacientů lze nasadit moderní léky na ředění krve, jen když pacienta postihne cévní mozková příhoda.

Zdeněk K. (74) se již 17 let léčí s fibrilací síní, která je jednou z nejčastějších poruch srdečního rytmu. V důsledku této vady dochází k hromadění krve a vzniku sraženin v srdci a u pacientů se tím pětinásobně zvyšuje riziko mrtvice. Těmto závažným a často smrtelným komplikacím má zabránit takzvaná antikoagulační léčba. Zdeněk K. proto už od počátku užívá warfarin, lék ze skupiny tradičních léků na ředění krve, který je na trhu už několik desítek let.

Problém je, že jde o přípravek s častými nežádoucími účinky. Pacientovi se opakovaně zrychluje tep, což je v jeho případě nebezpečný stav, který snižuje čerpání krve srdečním svalem a může mít závažné důsledky. U řady dalších pacientů se objevuje i časté krvácení, lék nelze kombinovat s běžnými léky na bolest a záněty a je nutné vynechat různé druhy zeleniny a ovoce.

Už několik let jsou na trhu sice dražší, ovšem účinnější a šetrnější léky, tzv. NOAC (nová orální antikoagulancia). Když se ovšem pacient ptal na změnu léčby, lékař mu sdělil, že dle kritérií zdravotní pojišťovny na ni nemá nárok.

Nejdřív mrtvice, pak léky

Podmínky pro předepsání léků jsou velmi přísné. Ze zápisu z jednání mezi několika odbornými lékařskými společnostmi a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou (VZP), který je na internetu volně k nahlédnutí, plyne, že „při léčbě warfarinem lze akceptovat jako důvod pro převedení pacienta na NOAC krvácení do CNS (centrální nervové soustavy), stejně jako ischemickou CMP“. Přeloženo: nárok na účinnější léčbu pacient získá, až když ho postihne mrtvice.

V současnosti užívá v Česku tuto lepší léčbu pouze 24 % pacientů s fibrilací síní. Podle farmakoekonoma a lékaře Tomáše Doležala přitom tyto léky v období 2010 až 2018 předešly 784 akutním stavům cévní mozkové příhody nebo infarktu a pokud by je užívali všichni potřební pacienti, nedošlo by dokonce k 4300 případům. „Každý takový případ mrtvice nebo infarktu zdravotnictví stojí řádově stovky tisíc korun,“ dodává Doležal. Finanční dopad je obrovský i do sociálního systému vzhledem k tomu, že mrtvice i infarkt řadu pacientů často vyřadí z pracovního života, v horším případě vede k předčasné smrti.

Léky proti srážlivosti krve nejsou jediné, u nichž lze najít paradoxní klíč pro úhradu z veřejných peněz. Patří sem i moderní hormonální léky na cukrovku, takzvané analoga GLP-1.

Diabetologové si tato léčiva pochvalují. Podle lékařky Evy Račické časné nasazení těchto léků nejen snižuje hladinu krevního cukru, ale také snižuje chuť k jídlu a tak i hmotnost pacientů, jejich krevní tlak a má i potenciál předejít rozvoji dlouhodobých kardiovaskulárních komplikací, tedy opět infarktu a mrtvici. Jenže lékaři je smí svým pacientům předepisovat jen v omezené míře. Má-li léky hradit pojišťovna kompletně, musí pacient nejdříve vyzkoušet tři jiná léčiva bez většího účinku a také musí být výrazně obézní.

Podle diabetoložky Račické je to špatný přístup. „Nutností vyčerpat potenciál minimálně tří skupin léků, než je možno k moderní léčbě přistoupit, ztrácíme čas pro prevenci vývoje kardiovaskulárních komplikací,“ říká a zároveň dodává: „Další nevhodnou limitací pro zahájení léčby je vysoká hmotnost, protože léky jsou průkazně účinné i při nižší hmotnosti pacienta.“

Peníze i zkostnatělá praxe

O podmínkách úhrady léků v ČR rozhoduje Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) na návrh zdravotních pojišťoven, respektive výrobců či distributorů léků (farmaceutických firem). Za nelogičností rozhodnutí ze strany SÚKL může v některých případech rigidní způsob interpretace zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, respektive zastaralý zákon jako takový. Ale především jde o peníze. Jak nedávno uvedla v případě léků kategorie NOAC pro deník Právo mluvčí SÚKL Barbora Peterová, pokud by stát hradil tato moderní antikoagulancia všem pacientům místo warfarinu, zatížilo by to státní rozpočet až miliardou korun ročně navíc.

Léky pro jednotlivce sice až tak drahé nejsou, v případě NOAC se cena pohybuje okolo 20 000 korun ročně, u analog GLP-1 jde zhruba o 36 000 korun ročně, ale pacientů v obou skupinách je velké množství. Těch s fibrilací síní je odhadem až půl milionu, s cukrovkou dokonce více než jeden milion (byť určitě ne všichni patří mezi kandidáty na tuto léčbu).

Podle ředitelky neziskové organizace Průvodce pacienta Ivany Plechaté mají kromě SÚKL zodpovědnost i zdravotní pojišťovny. Vysoké náklady na moderní léčiva lze totiž řešit například sofistikovanějšími nástroji pro sdílení úhrady. „Pojišťovny dostatečně nevyužívají například takzvané outcome based kontrakty – tedy dohody s výrobci léků, kdy pojišťovna platí léčbu konkrétním pacientům jen do doby, než se jejich stav zhorší, například u onkologických pacientů. Zbytek by pak platila farmaceutická firma,“ říká Ivana Plechatá.

Zcela vyvinit v případě NOAC (u té části pacientů, kde je možné moderní léčbu předepsat) nelze ani lékaře a jejich konzervativní praxi. „Klinická praxe tíhne k tomu, co lékaři dobře znají a mají vyzkoušené. A warfarin se předepisuje už několik desítek let,“ doplňuje ředitelka Průvodce pacienta.

Propojit zdravotní a sociální rozpočet

Farmakoekonomové i další odborníci napříč zdravotní politikou již řadu let upozorňují, že nelogičnost v dostupnosti inovativní léčby je dána i tím, že stát má oddělené rozpočty zdravotního a sociálního systému.

Tento problém dobře ilustruje přístup státu k onkologickým pacientům ve velmi pokročilém stadiu. Tito nemocní už mají akutní léčbu za sebou a obvykle mají vyčerpané nemocenské dávky. Vzhledem k tomu, že většina z nich buď není schopna pracovat vůbec, anebo jen velmi omezeně (problém se netýká starobních důchodců), žádají o invalidní důchod. Jenže ne všichni se jej dočkají.

„Pokud tito pacienti nemají metastázy již zachytitelné formou zobrazovacích metod jako je CT (počítačová tomografie), RTG, nemají nárok na invalidní důchod 3. stupně, ale obvykle na 1. stupeň a musí obvykle pracovat na více než poloviční úvazek. Třetí stupeň získají až v momentě, kdy metastatický nález potvrdí i tyto metody,“ vysvětluje předsedkyně pacientské organizace Amelie Šárka Slavíková.

Jenže jak potvrzují onkologové, pokud už se pacientovi jednou objeví vzdálené metastázy, je ve velmi rizikové skupině. Pak už není rozhodující, zda po léčbě metastázy zcela nebo částečně zmizely a zda jsou zjistitelné zobrazovacími metodami. Nemocný by se měl šetřit a vyvarovat se přílišného stresu a vyčerpání. „Skoro bych řekla, z pohledu posuzování invalidního důchodu je pro tyto pacienty lepší model, když nádor na zobrazovacích metodách alespoň trochu zůstane, třeba je zapouzdřený, ale viditelný,“ říká Slavíková.

V opačném případě totiž sociální systém pacientovi výrazně sníží důchod, on je pak nucen pracovat více, než je v jeho stavu žádoucí, a tím se může urychlit návrat metastáz.

Pacienti do boje

Podle Ivany Plechaté je potřeba, aby proti podobným pravidlům aktivněji vystupovali zejména samotní pacienti a pacientské organizace. „Myslím, že mají nezastupitelnou úlohu v autenticitě znalostí konkrétního onemocnění a znalostí příběhů lidí. Vědí, co nemoc s člověkem udělá, že přijde o práci, takže neodvádí daně, nemůže se starat o děti atd. Pacientské organizace musí zvýšit povědomí o těchto otázkách i nemocech samotných mezi laickou veřejností, ukázat příběhy pacientů. A pak musí umět lobbovat. I když se mi to osobně nelíbí a systémově je to špatně, zatím to bývá tak, že kdo křičí, ten si vykřičí,“ říká Plechatá.

Zabodovat v obdobných kauzách se například podařilo pacientům s revmatoidní artritidou. U nich dlouho platilo, že účinnou biologickou léčbu dostali až jedinci v nejvážnějším stadiu onemocnění. Tedy až poté, co měli část kloubů nevratně poškozených a jejich hybnost byla významně omezena. Řada pacientů se tím zbytečně ocitla v částečném nebo úplném invalidním důchodu.

Změnilo se to až po velkém tlaku farmakoekonomů, České revmatologické společnosti ČLS JEP a pacientské společnosti Revma liga. Nyní už mohou pacienti dostat moderní léčbu již ve středním stadiu nemoci.